四川德阳市医保局取得一项计算机软件著作权

中国经济导报 中国发展网讯 近日，从四川德阳市医保局了解到，该局事务中心的“医保大数据监管与决策系统”取得了国家版权局颁发的计算机软件著作权登记证书。根据《计算机软件保护条例》和《计算机软件著作权登记办法》的规定，经中国版权保护中心审核，德阳市医保事务中心的“医保大数据监管与决策系统”计算机软件著作权认定为原始取得并予以登记。

医保大数据监管与决策系统，是指医保管理部门通过使用大数据分析手段，监控医保数据，筛查医保参与者的违规情形，助力科学管理决策的一套计算机管理系统。

   近年来，在全民医保体系逐渐完善的形势下，由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。根据人力资源和社会保障部《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）要求，在德阳市委市政府的领导、支持下，该市于2017年启动医保智能监管系统建设。   

通过分析隐藏在海量医疗行为下极具隐蔽性的医疗欺诈和滥用行为，实现了系统设计四大功能:发现欺诈线索、规范医疗行为、查找管理漏洞和提供决策支持。

据介绍；八个子系统包括：大数据反欺诈、大数据算法管理、决策支持、实时监控、诚信管理、医疗稽核、主题分析、权限管理。

   具 体 运 行

一是通过构建医患网络分析、信任链传播分析、医疗行为模式分析、就诊频次异常分析、诊疗方案分组分析、用药行为模式分析、伪造材料报销分析、数据质量评估分析在内的百余种大数据算法模型，组建的人工智能学习引擎，实现对全量医疗数据进行多维度、长周期的深度挖掘分析和监管指标阈值监控体系。

二是通过优化大数据算法管理，完善设置了监管指标七十多个，实现了以特定场景、监管对象、规则设定等方式的风险管理。其中大数据反欺诈子系统通过以医疗机构收治变化、诊疗项目使用、医师药品使用偏好、参保单位缴费基数申报、个人就医选择等维度，通过纵向、横向数据挖掘分析比对，在发现异常行为的同时，对过度医疗行为进行分析和管理，并实现与医疗稽核流程贯通及与医疗机构的线上交互。

三是诚信管理子系统用于医药机构、医保服务人员的诚信管理。

四是实时监控子系统用于重点场景生物识别监控与数据比对、生物识别支付。

五是模拟决策子系统用于模拟政策调整对基金的影响。

六是自主分析子系统用于多维度自主分析数据管理，提供灵活多变、内容全面的数据查询和分析服务。

七是主题分析报告通过对基金、疾病、医院、药品以及指标等多个维度的主题分析，实现从宏观到微观的数据掌控、经验决策向科学决策转变。

四 大 成 效   

一是对医院项目滥用、就医行为异常、分解住院、住院人数增长异常、住院患者年龄分布异常、住院时间重叠异常等11类欺诈行为进行监控管理。

二是通过长周期、多维度监控，挖掘预警定点医疗机构突出的趋势性问题，医疗机构收到预警后自查自纠，主动规范，减少不合理费用，解决了医疗机构明显的过度医疗问题，提高了监管工作的针对性和精确性。

 三是通过感知基金态势、建立评估模型，提供分析报告，为政策制定提供详实的数据分析支撑、科学的预期效果评价、合理的运行效果反馈评估, 在调整门槛费、报销比例等政策方面确保了调整后达到预期效果，避免了经验决策给医保基金造成的不良影响

四是该系统得到了国家医保局及省内外同行的高度认可和省、市有关领导的肯定。2019年5月21日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，确定德阳市为全国医保智能监控示范点建设城市。（王顺银）