四川达州市召开职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读新闻发布会

2022年11月18日，四川达州市召开职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读新闻发布会，市医疗保障局副局长黄文介绍了达州市职工基本医疗保险门诊共济保障改革的背景、主要内容，并回答记者提问。

据悉，为改进个人账户计入办法，建立健全职工门诊共济保障机制，2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，2021年12月省政府办公厅印发《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。根据国家和省上的文件精神，结合达州实际，2022年11月8日，市政府办公室印发了《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），将于2023年1月1日正式施行。

《细则》主要内容体现在以下几个方面：

一、建立普通门诊费用统筹保障机制。将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内医药费纳入职工医保统筹基金支付范围，按自然年度设起付线和支付限额。在职职工起付线200元、退休人员150元；在职职工支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%、二级及以下定点医疗机构70%；在职职工门诊统筹年度最高可支付1000元，退休人员门诊统筹年度最高可支付1300元。

二、建立高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障机制。未纳入门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，在定点医药机构门诊发生的“两病”政策范围内的药品费用，不设起付线，统筹基金按90%比例支付，年度最高可支付高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高可支付500元。

三、加强门诊特殊疾病保障。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。根据基金运行情况，逐步扩大门诊特殊疾病病种范围，切实减轻参保患者就医购药负担。

四、明确个人账户计入标准。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，退休人员个人账户计入标准为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%。

五、扩大个人账户使用范围。个人账户除了用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

达州市医疗保障局副局长黄文介绍，《细则》出台具有三个方面的重要意义：一是有利于增强统筹基金共济功能。此次改革是制度的转轨，补齐了职工医保门诊费用保障的制度短板，把门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源。二是有利于提高医保基金使用效率。在不新增缴费的情况下，激活了沉淀资金，提升了基金使用效率和制度效能。三是有利于引导患者合理就医。门诊医疗费用纳入统筹基金报销，将引导患者更加合理就医，解决小病大治等问题，让群众少花钱、看好病。（胡友玲）