四川德阳荣获中西部15个城市国家医保智能监控示范点中期评估第三名

8月26日，国家医保智能监控示范点中期调度会在成都召开,此次共有中西部15个示范点城市参与了中期评估，经过国家医保局专家指导组对各示范点建设工作进展和阶段性成果的提问点评、互动讨论、综合评分，四川德阳市医保智能监控示范点建设获得中期评估第3名的优异成绩。

国家医保局基金监管司副司长段政明出席会议并高度评价了各示范点建设取得的阶段性成果，指出各示范点要立足现有基础，实现全新突破，深入分析骗保新特点，结合信用评价试点、供给新业态、支付方式改革等打造一批综合示范点，要求各试点省市要积极响应改革，以更高站位、更大格局、更宽视野抓好智能监控工作，明确工作要求、完善政策措施、落实重点工作、规范政商合作、加强部门联动、全力打造“样板”，高标准、高强度推进试点工作。

德阳市医保智能监控示范点建设全流程、全覆盖监管，大数据挖掘问题线索、辅助决策，诚信体系建设等特色亮点做法得到国家医保局领导和专家指导组一致认可。自示范点建设工作启动以来，德阳市按照国家、省医保局系统（试点）建设总体规划和系统安全、数据标准化，以及示范点建设“可复制、可推广、可借鉴”的总体要求，通过强化组织和经费保障，将示范点系统建设纳入《智慧德阳2020-2024规划》；创新工作制度，规范智能监控管理流程和发现问题处理制度，将医保基金智能监控系统监管工作规范列入2020年四川省（德阳市）地方标准制制定项目计划，规范智能监控、智能审核以及日常监管、专项检查等查实的违约和违法行为的内涵、罚则和自由裁量权，开展医保医师诚信体系建设，将医保医师纳入诚信管理，通过多部门开展医保联合监管惩戒；建成大数据反欺诈、大数据算法管理、决策支持、实时监控、诚信管理、医疗稽核、主题分析、权限管理等八大子系统的大数据智能监控系统，实现对全量医疗数据进行多维度、长周期深度挖掘分析和指标阈值监控，对不同对象（参保单位、参保个人、两定机构）、不同支付方式（项目付费、病种付费、DRG）的风险管理，获得大数据算法专利10余项，《医保大数据监管与决策系统V1.0》已被国家版权局登记计算机软件著作权；更新完善监管审核知识库713万余条和规则库14类21万余条，并根据实际情况进行实时更新；智能审核系统依托知识库、规则库，实现住院费用、门特费用智能审核全覆盖；积极推进医保信息业务标准化和“云监控”系统建设，利用生物识别技术反馈的数据与生产数据的比对，发现欺诈线索，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能，实现监管关口前移，截至目前，大数据智能监控系统提示定点医疗机构延伸自查并主动退回医保基金842.19万元、拒付医保基217.83万元，2019年基金专项治理中辅助检查追回基金和处违规违约金2011.77万元，智能审核系统累计审核拒付违规费用2299万元，同时有效遏制了医疗费用快速增长势头，2019年居民医保住院次均费用增幅较2018年下降0.93个百分点、职工医保下降0.86个百分点，参保人员一级医院年内重复住院率降幅达13.32%，有效维护了医保基金安全，实现了全市医保基金收支平衡、略有结余。

会议由国家医保局基金监管司袁辉处长主持，来自海南、宁夏、广州、成都、太原、南昌、乌兰察布、吉安、信阳、德阳、遵义、延安、九龙坡等13个示范点单位分组汇报了示范点建设工作进展、阶段性成果，乌鲁木齐、第八师石河子市2个示范点单位进行了书面汇报。13个医保智能监控示范点及所在省医保局基金监管部门有关负责人、示范点专家、指导组成员及相关人员参加了会议。（王野）