多措并举强监管 坚决守好“救命钱”

近年来，四川巴中市巴州区医保局始终把维护基金安全作为核心任务，决不让医保基金成为新的“唐僧肉”。通过完善监管体制，创新监管方式，确保医保基金安全平稳运行。2021年区域内医疗总费用同比上涨4%，全区42家医疗机构基金使用未超总控。 

严格规范管理，在确保基金合理使用上下功夫。一是严格协议管理。签订医疗保障定点医药机构服务协议，转变管理方式，由重处罚向全面规范转变，督促定点医药机构规范诊疗服务和管理。二是逗硬监管考核。落实年度考核考评制度，注重考核结果运用，与总控指标测算挂钩，倒逼定点医疗机构加强医疗费用重点指标的管控。三是健全退出机制。严把医保定点服务准入条件标准，严格规范评估和准入程序审批。对存在严重违规故意弄虚作假骗取医保基金的定点医药机构解除协议。2021年解除巴中博仁生殖健康医院定点协议。

加强内控防范，在防止基金无效流失上下功夫。一是严格待遇审核制度。实行医疗费用初审、审核、内审（稽核）、审签的待遇审核制度，完善基金拨付录入、复核、审核三级审核机制。2021年稽核4320人次的医保待遇，核实602人次439万元基金不予支付。对定点医疗机构按5%的比例落实抽审稽核制度。二是强化基金运行管理。基金支付财务分医疗机构建立总控台账，实行按月计划内审核拨付，强化基金预算执行和绩效管理，加强基金运行情况的分析研究、定期通报预算执行进度。2021年对申报费用超总控计划金额大的24家定点医疗机构发出基金预警提示函，提升医保基金风险防控实效。三是加强外伤住院核查。严格执行医保外伤住院申报制度，制定了《外出调查核实医疗费用制度》规范外伤调查程序，切实加强外伤实地核查取证工作。2021年调查核实200余人次的医疗费用不符合基金支付范围，涉及金额650余万元。

坚持多措并举，在提高基金监管质效上下功夫。一是强化部门联动。建立由区政府分管领导为召集人，医保牵头、卫健、市场监管、审计、公安、法院等为成员的医保基金监管联席会议制度。定期召开联席会议听取全区医保基金监管形势汇报，研究解决医保监管中重大问题。2021年经法院获取涉及民事纠纷人身伤害案6件次，追回应由第三责任方赔偿医保基金不应支付10余万元，将医疗机构存在的5类不规范诊疗的突出问题移交卫健处理；移送公安经侦欺诈骗保3件次，移送法院审判判刑1人次，移送纪检处理2人。二是推进智能监管。建立数据筛查分析与风险预警常态机制，加强网络在线实时监控，提高监管效率。2021年对数据异常的9家定点医疗机构开展靶向重点检查，对22家费用增长过快的医疗机构进行约谈。三是加强医保医师管理。对故意协助参与欺诈骗保的医生停止医保服务直至取消医保医师资格。2021年针对恩阳区一名在编医生到巴州区执业中存在的违规行为分别函告巴州区和恩阳区卫健局处理，该局暂停该医生在巴州区的医保医师资格。四是完善社会监督机制。充分发挥社会监督力量，落实举报奖励制度。2021年该局收到举报线索10余条，经核实受理并查实办结群众举报欺诈骗保3件次，兑付举报人现金奖励2209.03元。

严查违规行为，在打击欺诈骗保行为上下功夫。一是大力宣传基金使用监管政策。开展了以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。通过举办政策业务培训班、开展宣传活动进机关、进社区、进乡镇、进医院的“四进”活动，集中宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，着力营造严厉打击欺诈骗保的高压舆论氛围。二是加强监管队伍建设。抽调医院专业力量，挖掘整合医保内部系统资源，组建联合监管队伍。2021年，聘请社会机构1名注册会计师、1名律师，抽调医疗机构8名专业人才充实到监管队伍中，采取分组按规回避原则深入各定点医药机构开展现场监督检查。三是严管严查严打骗保行为。开展了“三假”专项整治，利用近5个月的时间对全区510家诊所和药店、75家医疗机构开展了全覆盖监督检查。对检查发现不合理诊疗、超适应症检查、超限制用药、乱记费、多记费、对码错误等问题责令整改并严肃处理。对63家医疗机构进行处理，通报6家典型案例，停止医保协议3家，罚款114万元，警示约谈25家医疗机构，收回基金425万元。查处2名医生内外勾结协助套（骗）取基金并移送。查处参保人员骗保4人次，收回基金16.4万元。

下一步，区医保局将强化责任担当，主动作为，进一步织密扎牢基金监管的制度笼子，构建严密有力的监管长效机制，切实当好医保基金的“守门人”，护好保障人民健康的“救命钱”。（苗青）