四川：巴中市巴州区医保局加强行政监管能力建设

近年来，四川巴中市巴州区医保局始终把维护基金安全作为核心任务，决不让医保基金成为新的“唐僧肉”。丰富监管思路，完善监管体制，创新监管方式，健全部门联动、平台智能监控、监督举报奖励、诚信管理和责任追究等监管机制，加强行政监管能力建设。加强基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保医保基金安全平稳运行。

 加强定点医药机构管理确保基金合理使用。一是严格遵照协议管理。签订医疗保障定点医药机构服务协议，明确双方的权利与义务、管理服务内容、违约责任，督促定点医药机构规范诊疗服务和管理。二是逗硬落实监管考核。加强日常监管，违规违约扣减总控并严肃惩戒处理。落实年度考核考评制度，注重考核结果运用，与总控指标测算挂钩，并作为信誉等级评定的重要依据。落实好基金付费总额控制风险分担和激励机制，奖惩并重，倒逼定点医疗机构加强医疗费用重点指标的管控。三是实行分级动态管理。建立信誉等级评定制度，对信誉等级低的医疗机构实行重点监管；对信誉等级高的医疗机构实行常规监管并适当调高拨付医保预付周转金，激励定点医疗机构规范医疗服务和医保管理。四是健全准入退出机制。严格按照《四川省医药机构医疗保障定点评估细则》把好医保定点服务准入条件标准，严格规范评估和准入程序审批。同时对存在严重违规故意弄虚作假骗取医保基金的定点医药机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定解除协议，退出医保定点服务。如巴中博仁生殖健康医院。

 健全风险预警防控机制防止基金无效流失。一是严格落实待遇审核和基金拨付制度。从严落实医疗费用初审、审核、复审、稽核、审签的待遇审核制度，完善基金拨付录入、复核、审核三级审核机制。2021年稽核了4320人次的医保待遇，其中150人次的待遇审核有误，退回重审纠正基金金额59.8万元。对定点医疗机构直接结算医疗费用实行动态监管，按5%的比例落实抽审稽核制度。二是强化内控风险防控管理。通过建制度、补短板、堵漏洞健全内控风险防控。基金征收核算、医疗费用待遇审核、基金拨付等重要环节业务办理实行工作人员初审出单、股长复审负责，分管领导审签的运行机制。三是强化基金预算运行管理。基金支付财务分医疗机构建立总控台账，实行按月计划内审核拨付，强化基金预算执行和绩效管理，定期通报预算执行进度，2021年对申报费用超总控计划金额大的24家定点医疗机构发出基金预警提示函。开展精算工作，做好基金支付、运行、结余分析，加强中长期的测算工作，加强基金运行情况的分析研究、联网数据在医保运行分析中的应用，做好动态分析监控，完善基金预警工作机制，提升医保基金风险防控实效。四是加强外伤调查和异地住院核查。严格执行医保外伤住院申报制度，制定了《外出调查核实医疗费用制度》规范外伤调查程序，切实加强外伤实地核查取证工作，加强异地医疗费用电话核查或书面函询住院信息，防止基金不当支出。2021年调查核实200余人次的医疗费用不符合基金支付范围，涉及金额650余万元。

 多措并举完善创新机制提高基金监管质效。一是部门协作合力联动监管。建立由区政府分管领导为召集人、医保牵头、卫健、市场监管、审计、财政、司法、纪检、税务、公安、法院为成员的医保基金监管联席会议制度。定期召开联席会议听取全区医保基金监管形势汇报，会同制定措施机制，研究解决医保监管中重大问题，统筹部署、协同推进全区医保基金监管工作。与法院、公安交管、商保等建立信息共享机制。2021年经法院获取涉及民事纠纷人身伤害案6件次，追回应由第三责任方赔偿医保基金不应支付10余万元，将医疗机构存在的5类不规范诊疗的突出问题移交卫健处理；移送公安经侦欺诈骗保3件次，移送法院审判判刑1人次，移送纪检处理2人。二是推进智能和大数据监管。建立数据筛查分析与风险预警常态机制，充分利用医疗费用智能审核管理平台以及大数据等技术手段，加强网络在线实时监控，实施大数据动态监管，促进智能监控和大数据监管提质增效，提高监管效率。2021年通过大数据分析研判对数据异常的9家定点医疗机构开展靶向重点检查，对22家费用增长过快的医疗机构进行约谈。三是建立医保医师制度。监管的目的是监督医疗机构在提供医保服务中规范医疗服务行为并合理使用基金。将医保监管延伸到医疗服务行为，而医生是实施诊疗服务的直接对象，关键环节。对故意协助参与欺诈骗保的医生停止医保服务直至取消医保医师资格。2021年针对恩阳区一名在编医生到巴州区执业中存在的违规行为分别函告巴州区和恩阳区卫健局处理，该局暂停该医生在巴州区的医保医师资格。四是探索医保监管信用管理。配合有关部门认真做好国家基金监管信用体系建设试点工作，建立违规定点医药机构和参保人员诚信“黑名单”制度，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立落实诚信优先、失信惩戒制度，实行一处失信处处受限，发挥联合惩戒威慑力。五是完善社会监督激励机制。充分发挥社会监督力量，完善激励机制，严格保密规定，落实举报奖励制度。2021年该局通过公告向社会征集欺诈骗保问题线索，收到举报线索10余条，经核实受理并查实办结群众举报欺诈骗保3件次，按照《巴中市欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》有关规定兑付巴州区首例为查处欺诈骗取医保基金案提供有效线索的举报人员何某发放现金奖励2209.03元。

 严厉打击欺诈骗保行为维护基金安全运行。一是大力宣传基金使用监管政策。2021年4月开展了以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。通过举办政策业务培训班、开展宣传活动进机关、进社区、进乡镇、进医院的“四进”活动、邀请媒体报道、组织现场答疑、举办医疗义诊等多种方式，集中宣传近30场次，发放宣传资料3万余份，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》。同时建立常态化宣传机制、不断拓展宣传渠道，增强群众法治意识，着力营造严厉打击欺诈骗保的高压舆论氛围，构建行业自律、个人守信、政府监管、全社会监督齐抓共管的良好格局。二是加强监管能力队伍建设。引进社会监督力量，联合承办大病保险的商业保险经办机构，抽调医院专业力量，挖掘整合医保内部系统资源，组建联合监管队伍。2021年，该局组织开展学习培训，30人通过行政执法考试，聘请社会机构1名注册会计师、1名律师，抽调医疗机构8名专业人才，商保3人，局内8名医疗专业和4名财会专业的工作人员全部充实到监管队伍中，采取分组按规回避原则深入各定点医药机构开展现场监督检查。三是常态开展基金专项治理。巴州区医保局牢记使命担当，切实履行基金监管职责，下大力气整治医保基金使用乱象。2021年按照按级主管部门安排部署开展了“三假”专项整治，同时对2020年系统治理及定点医疗机构专项治理“回头看”工作发现的问题和基金监管存量问题开展了“清零行动”。利用近5个月的时间对全区510家诊所和药店、75家医疗机构开展了全覆盖监督检查。对检查发现不合理诊疗、超适应症检查、超限制用药、乱记费、多记费、对码错误等问题责令整改并严肃处理。对63家医疗机构进行处理，停止医保协议2家，罚款114万元，警示约谈25家医疗机构，收回基金425万元。联合卫健对不规范诊疗行为的突出现象开展集中整治，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，确保医保基金使用合理高效。四是始终保持严管严查严打的高压态势。巴州区医保局始终坚持“严”字当头，全覆盖监管，对套（骗）取医保基金的行为零容忍、出重拳、严查处、狠打击。2021年收回定点医疗机构违规获取基金并处违约金和罚款共计537万元，其中2家医疗机构暂停医保定点服务；查处参保人员骗保4人次，收回基金16.4万元，移送纪检监察1人，并移送司法处理2人，其中1人被判处有期徒刑2年，缓刑3年；查处2名医生内外勾结协助套（骗）取基金并移送。

下一步，巴州区医保局将进一步强化责任担当，主动作为，进一步织密扎牢医保服务和基金监管的制度笼子，构建严密有力的监管长效机制。坚决斩断“火中取栗”的黑手，切实当好医保基金的“守门人”，护好保障人民健康的“救命钱”。（何茂林）