扎牢制度篱笆 拉长监管链条

衡阳县不断扎牢医保基金监管制度篱笆，拉长医保基金监管链条，凝聚医保基金监管合力，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全，取得了良好成效。近年来，先后获评全省医保基金监管先进县、全市医保基金监管先进县。今年1至10月，全县共检查协议医院36家、协议药店180家，检查覆盖率达100%，追回违规费用248.8万元，行政处罚70万元，暂停医保网络服务机构1家，下发整改通知38份、整改事项105个。

扎牢基金监管“篱笆”。为规范“两定”机构基金使用行为，县医保部门从机制制度入手，研究制定特殊门诊管理、普通门诊管理、基金预算使用管理等一系列制度。为强化协议管理，县里根据上级的协议要求，在协议中划出基金使用“21条红线”，并出台特殊检查项目、中医理疗项目及价格、高值耗材使用、限制性用药及无指症用药、服务项目收费等“7个规范性”清单，切实增强协议管理的针对性和可操作性。去年以来，全县仅“7个规范性”清单一项，就减少基金支出600多万元，钠尿肽、尿沉渣等特殊项目检查率由原来的70%以上下降到25%左右。

开展价格全面“扫描”。为规范医疗机构收费行为，县医保部门抽调6名专业人员，用两个月的时间，对全县36家医疗机构的药品、耗材、服务等3个方面的收费项目和收费价格，逐院逐项起底，项项“扫描”筛查，共筛查出套用项目、项目另外收费、限制性用药等不规范事项24项，让医疗机构能收的收到位，不能收的坚决不收。同时，对违规的34个项目所产生的50多万元违规金额，全额追回违规款并给予相应处罚。

拉长基金监管“链条”。医保基金监管线长面广，监管难度大。为此，该县医保部门根据实际需要，对辖区内“两定”协议机构的检查时间，采取追溯至上年度、覆盖当年度的措施，在时间上拉长监管链条。对全县36家医疗机构和180家药店的检查实行全覆盖、零盲区，在检查覆盖面上拉长监管链条。在检查方式上既对药品、耗材购销存进行检查，又对诊疗行为和诊疗过程进行检查，在检查监管环节上拉长链条。同时，还在全县“两代表一委员”中聘请一批医疗行为、基金使用及行风监督员，形成全社会的监督格局。今年针对监督员反映称民营医院存在拉特困供养人员住院现象，县医保部门对全县医疗机构进行一次全面清理整顿，贫困人员住院率比上年同期下降36.5%。

监管联动形成“拳头”。县里成立打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组，建立县纪委监委、医保、公检法司、市场、卫健等职能部门联动的监督机制，共同开展联合行动，共同商讨案件处理。今年，县相关职能部门共同查处了县内一家公立二级医院CT套高收费问题，追回基金35.29万元，行政处罚28.32万元，3名责任人分别受到党纪和政务处理。同时，县里还建立情况信息反馈机制，县医保部门查处发现的问题，及时原汁原味反馈给卫健部门和相关职能部门，共同促进整改。今年，已反馈通报问题21个，整改到位21个。（王勤 邹才兵）